Фз о медицинском страховании в рф. Что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Об обязательном медицинском страховании

Конституция Российской Федерации (ст. 49) гарантирует охрану здоровья граждан, предоставление им медпомощи и возможность страхования жизни и здоровья. Тем самым, государство полной мерой взяло ответственность за организацию и оплату социальных, медицинских, оздоровительных и профилактических мероприятий на центральном и местном уровнях. В частности, медобслуживание всех категорий граждан проводится на безвозмездной основе в федеральных и коммунальных медучреждениях, за счёт средств из фондов ОМС (обязательного медицинского страхования). Порядок и условия их работы закреплены Законом № 326 ФЗ об обязательном медицинском страховании РФ.

Описание закона

Государственной Думой закон принят 19 ноября 2010 года и уже через шесть дней, единогласным голосованием, его одобрил Совет Федерации России. На протяжении действия, закон совершенствовался путем изменения части отдельных положений. Последняя корректировка принята 28 декабря 2016 года.

Закон регламентирует взаимоотношения между всеми участниками ОМС, закрепляет права и обязанности сторон, претензионный порядок решения спорных вопросов и определяет источники финансирования программы. Основные положения закона представлены следующим:

• общие положения, разъясняют, что такое ОМС, какие термины используется текстом, даётся их толкование;
• вторая глава распределяет границы полномочий государственных и местных структур, а также порядок их уничижения;
• далее раскрываются требования к страховым компаниям, медучреждениям, другим участникам программы;
• четвертая глава уточняет обязанности субъектов ОМС, а также права, которыми они могут воспользоваться;
• основы обеспечения денежными средствами реализации программы закреплены главой пятой закона, в том числе взносы, порядок, сроки их внесения; тарификация медпомощи;
• разграничение полномочий, взаимодействие федерального и территориальных ФОМС, рассматривает шестая глава;
• закрепляются положения базовой помощи главой седьмой, где одновременно определены программы территориальных фондов;
• глава седьмая предусматривает обязательность заключения договоров между субъектами ОМС;
• закрепляет контролирующие функции и порядок их применения головой девятой;
• десятая глава определяет единый порядок учёта персональных сведений и медицинских данных застрахованных лиц, а также раскрывает принципы оформления, выдачи документов подтверждающий факт принадлежности к ОМС;
• заключительные положения закона раскрывают суть, и содержание мер, направленных на развитие здравоохранения, представляет перечень уже не действующих норм (приказов), определяет порядок вступления в силу настоящего закона.

С актуальным содержанием закона № 326-ФЗ полностью, со вступившими в действие изменениями, можно ознакомиться переходом .

Изменения в 2020 году

Средства, направляемые из центрального и территориальных бюджетов государственным медучреждениям рамками ОМС, не покрывают потребностей населения получения качественной медпомощи. Не обеспечивают полного спектра необходимых для лечения спектра медицинских услуг. В связи с этим, граждане вынуждены обращаться в частные поликлиники и оплачивать лечение из личных средств.

По инициативе Всероссийского союза страховщиков (ВСС) в 2017 году подготовлен проект реформы обязательного медицинского страхования, который был направлен на рассмотрение специалистов Центра стратегических разработок (ЦСР), а результат доработки проекта — позволил Минфину составить концепцию реформирования ОМС.

Реформа предусматривает введение в законодательство РФ следующих новшеств:

1. Застрахованные лица по ОМС будут иметь возможность выбрать для лечения медучреждение не зависимо от формы собственности. То есть, предусматриваться охватить договорами о сотрудничестве подавляющее большинство больниц, поликлиник, медицинских центров.
2. Реализуя право обращения к частным лечебные заведения, полис ФОМС оплатит стоимость лечения частично, а расходы по компенсации финансовой разницы будут возложены на потенциального пациента. Таким образом, гражданин будет определять необходимость, но не возможность, обращения к частнику, исходя из своих возможностей, помощи государства.
3. Рассматривается возможность применения такого способа оплаты не только медпомощи рамками отечественных медучреждений, а даже при обращении к иностранным специалистам за пределами страны.

Начало проведения реформы запланировано на 2020 год. Первоочередные меры предусматривают:

• завершение внедрения разно уровневой сети медицинских учреждений (первичной медпомощи, территориальных медучреждений, специальных высокотехнологичных клиник);
• продолжение оптимизации системы обучения, повышения профессионального уровня медицинского персонала;
• начать внедренческую деятельность по научным, техническим новационным разработкам в повседневную работу медиков;
• закончить регулирование отношений частной и государственной медицины.

Остаётся фактом то обстоятельство, что для сотрудничества с частными клиниками, зарубежными партнерами области медицины, а также расширения базового перечня услуг, требуются значительные вливания в финансирование программы. Источником средств, вероятно, будет представлено увеличением отчислений ФОМС. Мера будет оправданной только в том случае, если уровень медицинского обслуживания, а также возможности лечения перейдут на концептуально новый уровень.

Что еще ждать

Основные положения проекта реформы, кроме прочего, предполагают изменения подходов к установленным страховым вопросам, сопровождению заключённых договоров, в том числе:

• расширятся полномочия и возможности частных страховиков;
• дополнительно к классической модели страхования может быть добавлен, как отдельный субъект, корпоративный страхователь;
• предусматривается возможность организации частных медучреждений для оказания медпомощи населения рамками страхового покрытия.

По информации Центра исследований реформ, проводимая оптимизация отраслей медицины, снизила общее количество медучреждений. С нулевых до пятнадцатого года их количество сократилось вдвое (с 10.7 тыс. до 5.4 тыс. медучреждений), а места в стационарах, за этот же период, сократились на 27.55%.

Вместе с тем, реформа предлагают кардинальное изменение отношения к следующему:

1. Финансовое положение медработников (независимо от уровня подготовки персонала) должно быть увеличено, минимум на 200.0%.
2. Принятие мер законодательного характера, уравнивающих права врачей, практикующих в больших городах, а также на остальной территории страны.
3. Разработку, техническое обеспечение, системы онлайн консультаций врачебного состава территориальных медучреждений со специалистами медицинских институтов, ведущих профильных клиник, для оперативного и правильного определения диагноза пациента.

В целях оперативного выявления клиники заболеваний, возможности назначения предупредительного лечения, оказания равной помощи при любом территориальном расположении медучреждения, реформа предполагает создание интегрированной системы учёта заболеваний («паспортов» пациентов).

Предполагаемые результаты нововведений

Расчёты ЦСР показывают, что к 2024 году передовыми отраслями развития государства станут здравоохранение и образование. Финансирование этих областей достигнет уровня ведущих стран мира на душу населения, затраты возрастут в 3.2 раза. Пути достижения этих целей связаны с выполнением следующих задач:

1. Распределения средств между государственными медицинскими и образовательными программами развития. Результат может быть представлен увеличением финансирования медицины с 3.3 до 4.3% ВВП.
2. Возможностью населения равной степенью использовать услуги государственных, частных медучреждений.
3. Расширение перечня, бесплатных при ОМС, лекарственных препаратов.
4. Уточнения категорий льготных слоёв населения, получающих бесплатные лекарства.
5. Введение превентивных мер сохранения здоровья населения, в их числе:

• дальнейшая работа по предупреждению алкоголизма (меры ограничения торговли алкоголем, ужесточение мер воздействия);
• создание условий для массового занятия спортом, физкультурой;
• введение в программу обучения школ занятий направленных на здоровый образ жизни;
• стимулирование работающего населения для занятий в спортивных учреждениях, в том числе до 30.0 тыс. рублей материально.

1. Организация работы медучреждений, направленная на раннее выявление, лечение заболеваний на начальных стадиях.
2. Активное участие граждан в профилактической работе по предупреждению заболеваний, их профилактике

Минздрав России предполагает, что плановое внедрение положений реформы должно проводиться, с одновременным выполнением закона 326 Федеральный Закон об обязательном медицинском страховании в РФ. Комплекс указных выше мер, к 2025 году, предоставит возможность увеличить в стране средний показатель продолжительности жизни до семидесяти шестилетнего возраста, при сегодняшних — шестидесяти шести у мужчин, семидесяти семи – женщин. Одновременно, должно произойти снижение смертности трудящегося населения, которое должно составить не более трёхсот восьмидесяти на сто тысяч человек (сегодня пятьсот тридцать), детские смерти уменьшаться с 5.4 до 4.5 на одну тысячу рожденных живыми.

Ждем ваших вопросов.

На сайте работает юрист, который разъяснит все моменты закона.

Просьба оценить пост и поставить лайк.

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Судебная практика по статье 16 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Апелляционное определение от 24 декабря 2019 г.

Верховный Суд Российской Федерации - Административное

Медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. В обоснование требования административный истец ссылался на то, что оспариваемая норма не соответствует статьям 16 , 19, 20, 36, 37, 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьям 4, 10, 11, 19, 79 ...

Постановление от 29 августа 2019 г. по делу № А29-12960/2018

Арбитражный суд Республики Коми (АС Республики Коми)

О гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Закона № 326-ФЗ. Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских...

Решение от 26 августа 2019 г. по делу № А22-2526/2019

Арбитражный суд Республики Калмыкия (АС Республики Калмыкия) - Гражданское

Суть спора: Иные споры - Гражданские

Оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации. Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16 . 07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Закон № 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения...

Решение от 26 августа 2019 г. по делу № А11-4166/2019

Арбитражный суд Владимирской области (АС Владимирской области)

В соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Статьями 3, 4, 16 , 20 Закона №326-ФЗ установлено, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового...

Решение от 26 августа 2019 г. по делу № А49-2501/2019

Арбитражный суд Пензенской области (АС Пензенской области)

Третьего лица суд отклоняет по вышеизложенным основаниям. Руководствуясь ст. ст. 309, 310, 330, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, с т. ст. 4, 14, 15, 16 , 20, 33, 36, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ст. 11 Федерального закона от 21....

Комментарий ГАРАНТа

См. графическую копию официальной публикации

Федеральный закон от 29 ноября 2010 г. N 326-фз "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (с изменениями от 14 июня, 30 ноября, 3 декабря 2011 г.)

Комментарий ГАРАНТа

См. комментарии к настоящему Федеральному закону

Глава 1. Общие положения

Статья 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

Настоящий Федеральный закон регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением обязательного медицинского страхования, в том числе определяет правовое положение субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования, основания возникновения их прав и обязанностей, гарантии их реализации, отношения и ответственность, связанные с уплатой страховых взносов на неработающего населения.

Комментарий ГАРАНТа

См. комментарии к статье 1 настоящего Федерального закона

Статья 2. Правовые основы обязательного медицинского страхования

1. Законодательство об обязательном медицинском страховании основывается наКонституции Российской Федерации и состоит изОснов законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан,Федерального закона от 16 июля 1999 года N 165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования", настоящего Федерального закона, других федеральных законов, законов субъектов Российской Федерации. Отношения, связанные с обязательным медицинским страхованием, регулируются также иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, иными нормативными правовыми актами субъектов Российской Федерации.

Комментарий ГАРАНТа

См. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

2. В случае, если международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Федеральным законом, применяются правила международного договора Российской Федерации.

3. В целях единообразного применения настоящего Федерального закона при необходимости могут издаваться соответствующие разъяснения впорядке , установленном Правительством Российской Федерации.

Комментарий ГАРАНТа

См. комментарии к статье 2 настоящего Федерального закона

Статья 3. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

Для целей настоящего Федерального закона используются следующие основные понятия:

1)обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования;

2)объект обязательного медицинского страхования -страховой риск , связанный с возникновениемстрахового случая ;

3)страховой риск - предполагаемое событие, при наступлении которого возникает необходимость осуществления расходов на оплату оказываемой застрахованному лицу медицинской помощи;

4)страховой случай - совершившееся событие (заболевание, травма, иное состояние здоровья застрахованного лица, профилактические мероприятия), при наступлении которого застрахованному лицу предоставляется страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию;

5)страховое обеспечение по обязательному медицинскому страхованию (далее - страховое обеспечение) - исполнение обязательств по предоставлению застрахованному лицу необходимой медицинской помощи при наступлении страхового случая и по ее оплате медицинской организации;

6)страховые взносы на обязательное медицинское страхование - обязательные платежи, которые уплачиваются страхователями, обладают обезличенным характером и целевым назначением которых является обеспечение прав застрахованного лица на получение страхового обеспечения;

7)застрахованное лицо - физическое лицо, на которое распространяетсяобязательное медицинское страхование в соответствии с настоящим Федеральным законом;

8)базовая программа обязательного медицинского страхования - составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им за счет средств обязательного медицинского страхования на всей территории Российской Федерации медицинской помощи и устанавливающая единые требования к территориальным программам обязательного медицинского страхования;

9)территориальная программа обязательного медицинского страхования - составная часть территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определяющая права застрахованных лиц на бесплатное оказание им медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации и соответствующая единым требованиям базовой программы обязательного медицинского страхования.

Одно из важных условий социальной защиты населения страны ― обеспечение ее граждан необходимой медицинской помощью. Услуги здравоохранения, позволяющие получить своевременное врачебное вмешательство, базируются на медицинском страховании. Государство предоставляет возможность своим гражданам и прочим лицам получить обязательное медицинское страхование (ОМС) с достаточным спектром услуг, которые способны поддержать здоровье людей при наступлении страховых случаев. Так что такое обязательное медицинское страхование (ОМС)? Как конституционно защищены права граждан на бесплатную медпомощь? Что гарантирует гражданам система ОМС? Ответим на эти и другие вопросы в данной статье.

Основы ОМС

Обязательное медицинское страхование ― это комплекс мероприятий по охране здоровья, предоставлению бесплатной медицинской помощи в рамках действующего законодательства, а также выполнение профилактических мероприятий. Страхование предоставляет гражданам равные возможности при необходимости врачебного вмешательства. Статья 41 Конституции РФ гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь в государственных (муниципальных) учреждениях, которая осуществляется за счет уплаты страховых взносов, средств из бюджета и иных поступлений. Предоставление медицинских услуг производится за счет ранее сформированных средств. К основным гарантированным услугам относятся:

• Скорая медицинская помощь (сюда не входят санитарно-авиационные услуги);
• Первичное предоставление медицинской помощи;
• Лечебно-профилактические мероприятия;
• Специализированная помощь;
• Оказание услуг в рамках действующего ОМС.

Реализация работы обязательного медицинского страхования происходит через специализированные юридические организации ― страховые компании. В числе основных задач рассматривается обеспечение населения необходимой медицинской помощью через заключение договоров. Кроме того, через фонды осуществляется оплата оказанных застрахованным лицам (пациентам) услуг лечебным учреждениям, защита прав населения.

Источник финансирования медицинского страхования

Для реализации программы предоставления бесплатной медицинской помощи необходимо иметь существенную финансовую базу. Аккумулятором денежных средств в системе ОМС является федеральный фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Основная цель фонда представляется как обеспечение всех лиц, участвующих в страховании, необходимой лечебной и лекарственной помощью. Формирование средств происходит за счет следующих источников:

• Взносы в ФОМС работодателей за своих работников;
• Поступления в виде фиксированных платежей от ИП и самозанятых лиц;
• Поступления из бюджетов субъектов РФ за неработающих.

Страховые взносы как поступления от работодателей начисляются по установленным тарифам на заработную плату наемных работников. Плательщиками являются большинство организаций и работодателей-предпринимателей, за исключением некоторых представителей малого бизнеса, освобожденных от уплаты платежей такого вида.

Ранее фонд обязательного страхования подразделялся на федеральный и территориальный, платежи необходимо было перечислять в каждую из указанных структур. Начиная с 2012 года, территориальный ФОМС упразднили. В настоящее время платежи осуществляются лишь в федеральный ФОМС по основной ставке 5,1%.

Полис ОМС

Гарантированное медицинское обслуживание подтверждается наличием полиса. Получить данный документ можно в страховой медицинской компании после заключения с ней соответствующего договора. Выдача этих документов в системе ОМС производится практически всем лицам, в том числе:

• Гражданам страны;
• Неработающему населению и лицам, не достигшим совершеннолетия;
• Временно или постоянно проживающим на территории РФ;
• Лицам без гражданства;
• Беженцам.

Срок действия полиса зависит от статуса застрахованного лица. Для граждан РФ и проживающим постоянно на территории страны ― документ бессрочный. Для временно пребывающих, в том числе беженцев, действие полиса ограничивается установленным сроком нахождения в пределах страны.

Положения о правах застрахованных лиц при наличии полиса перечислены в законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании на территории РФ». Без предъявление документа физическое лицо может рассчитывать только на экстренную бесплатную медицинскую помощь. Действие полиса охватывает всю территорию РФ. В случае отказа медицинских учреждений предоставлять бесплатные услуги в рамках ОМС допускается подача жалобы по месту расположения страховой компании. Наличие полиса ОМС дает некоторые права своим владельцам. С помощью документа становятся доступны следующие виды медицинской помощи:

• Экстренное оказание медицинских услуг;
• Амбулаторное лечение в поликлиниках, в том числе диагностические процедуры и диспансеризация, при этом бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в этом случае, как правило, не предусмотрено;
• Стационарное лечение, включающее в себя и экстренную госпитализацию в целях сохранения здоровья, в том числе и при родах и обострении хронических заболеваний.

Нередко медицинский полис предоставляет возможность провести диагностику заболеваний при помощи специального оборудования. Владелец документа при наличии показаний может стать участником реабилитационных, профилактических и оздоровительных мероприятий. Для льготных категорий населения полис необходим для подтверждения права на бесплатные лекарства. Кроме того, владельцы документа ОМС вправе получить плановую вакцинацию и пройти флюорографическое обследование. Наличие полиса ОМС делает доступными базовые медицинские услуги для широких слоев населения. Особенно важен этот фактор для малоимущих и социально незащищенных лиц.

Как получить полис ОМС?

Полис как документ, подтверждающий право его владельца на получение бесплатной медицинской помощи, необходимо иметь при себе. Он предъявляется при лечении в стационарах, поликлиниках и при услугах скорой.

Полис выдается в страховых компаниях в любых регионах страны. Выбор самой страховой компании является правом любого гражданина и иного лица. Хотя, как правило, результат определяется территориальным наличием страховой организации. В то же время существенных различий при выборе компаний не наблюдается. Спектр оказываемых услуг одинаков, хотя некоторые страховые компании вправе привлекать клиентов различными бонусными программами. Для получения полиса ОМС необходимо предоставить страховым компаниям следующие документы:

• Удостоверение личности;
• СНИЛС;
• Прочие документы, в зависимости от статуса застрахованного лица (свидетельство о рождении, подтверждение временного проживания и прочие).

Часто при обращении первоначально страховые компании выдают временный полис. Его действие ограничивается сроком в 1 месяц, после чего действующий документ заменяется на актуальный образец. Временный полис имеет те же полномочия, что и постоянный. При утрате полиса, смене фамилии владельца предполагается замена.

Полис, как документ обязательного медицинского страхования, лучше сделать заблаговременно. В этом случае при появлении неожиданных проблем со здоровьем не будет бюрократических препятствий в получении медицинской помощи.

Что включает в себя бесплатная медицинская помощь?

Бесплатная медицинская помощь, на которую могут рассчитывать граждане, застрахованные в системе ОМС, входит в базовую программу. Перечень заболеваний, в связи с возникновением которых доступна помощь по системе ОМС, достаточно обширен. Сюда входят следующие страховые случаи:

• Беременность, роды, уход за детьми;
• Инфекционные и бактериальные заболевания;
• Болезни эндокринной системы;
• Проблемы с органами пищеварения;
• Заболевания ушей, глаз;
• Болезни в результате хромосомных нарушений;
• Снижение иммунных сил организма;
• Отравления;
• Заболевания нервной системы;
• Прочие страховые случаи.

Право на получение бесплатной помощи регулируется законодательством Российской Федерации, а помощь, входящая в базовую программу (профилактическая, специальная, высокотехнологичная, скорая), регламентируется статьей 35 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ (ред. от 28.12.2016) «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации».

Заключение

Права граждан на получение бесплатной медицинской помощи регулируются Конституцией РФ, согласно которой действуют специальные программы по охране здоровья населения России. Общий механизм ОМС представляет собой обязанность, возложенную на определенных лиц законом, производить взносы в фонд ОМС для страхования и защиты интересов, связанных с расходами на медпомощь. Для работающего населения такими лицами являются работодатели, для неработающего - региональные органы власти.

1 января 2011 года вступил в силу Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации » от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ. Давайте посмотрим, какие именно изменения произошли в системе обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) и каковы теперь права граждан.

Права и обязанности застрахованных лиц

К застрахованным лицам Федеральный закон № 326-ФЗ относит российских граждан, иностранцев (имеющих временную регистрации или вид на жительство), лиц без гражданства и беженцев (в соответствие с Федеральным законом от 19.02.1993 N 4528-1 «О беженцах»).

Права всех вышеуказанных лиц закреплены в ст.16 Федерального закона № 326-ФЗ. Так, застрахованные лица имеют право на получение медицинской помощи бесплатно на всей территории России, однако только в объеме, установленном базовой программой ОМС, а на территории субъекта РФ, в котором выдан полис, – в объеме, установленном территориальной программой ОМС данного субъекта (уточнить это можно, обратившись в местное отделение Фонда обязательного медицинского страхования или свою страховую организацию).

Есть право на выбор страховой медицинской организации и ее замену один раз в течение года, не позднее 1 ноября, или чаще в случае изменения места жительства. Для этого нужно подать заявление в выбранную страховую организацию.

Также застрахованное лицо имеет право на выбор лечебного учреждения из числа участвующих в реализации территориальной программы ОМС, а также на выбор врача, для чего нужно подать заявление лично или через своего представителя на имя руководителя лечебного учреждения.

Предусмотрено также право на возмещение ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением страховым или медицинским учреждением своих обязанностей, на получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи, на защиту персональных данных.

Однако вместе с правами есть и обязанности.

Так, застрахованные лица должны:

1. Предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи.
2. Подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования
   (если Вы уже застрахованы и имеете полис, то в случае, если Вы не подадите заявление, Вы останетесь в той же страховой организации, что и раньше).
3. Уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли.
4. Осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

Программы ОМС

Законом предусмотрена разработка базовой и территориальной программ ОМС. Исходя из норм ст. 35 и ст. 36 Федерального закона N 326-ФЗ базовая программа действует на всей территории России, а территориальная – в пределах субъекта Федерации, где выдан медицинский полис, причем последний можно не предъявлять, если требуется экстренная медицинская помощь.

Таким образом, имея полис, можно получить медицинскую помощь на всей территории РФ, но только в рамках базовой программы ОМС. Получить помощь в рамках территориальной программы можно только по местному полису.

Получение полиса

Для получения полиса ОМС нужно обратиться в интересующую страховую медицинскую организацию с соответствующим заявлением. Если такой организации нет, то обращаться нужно в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

В тот же день застрахованному лицу должен быть выдан полис или, в отдельных случаях, предусмотренных правилами обязательного медицинского страхования, временное свидетельство.

Что касается работающих граждан, обязанность оформить полис остается за работодателями до 1 мая 2011 года, а после работники должны будут получать полисы самостоятельно (Пункт 4 ч. 1 ст. 16, ст. 46 Закона).

Страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители, а после такой регистрации – организацией по выбору одного из родителей.