Что включено в омс. Перечень услуг по ОМС: бесплатное обслуживание, плановая операция. Где узнать, что вам положено по полису ОМС

Согласитесь, что как минимум обидно платить деньги за то, что по закону и так полагается совершенно бесплатно. Но нередко мы действительно переплачиваем и даже не подозреваем об этом.

Взять, к примеру, медицину: имея на руках полис обязательного медицинского страхования (ОМС), мы имеем право пользоваться целым рядом медицинских услуг за счет страховой компании.

Но все равно порой платим – за лекарства, за сдачу анализов, за операцию и т.д. Так какие же услуги нам полагаются по полису ОМС бесплатно?

1. Медицинская помощь

В рамках программы обязательного медицинского страхования обладатель полиса вправе претендовать на получение:

А) Скорой медицинской помощи – когда требуется срочное вмешательство специалистов (при возникновении несчастного случая, травмы и прочих опасных состояниях организма).

Максимальное время прибытия бригады скорой помощи установлено сейчас на уровне 20 минут после вызова.

Б) Первичной медицинской помощи. Сюда относятся:

Доврачебная помощь, которую оказывают работники среднего медицинского персонала (наложение шин, обработка ран, перевязка и т.д.).
- врачебная помощь – возлагается на врачей общей практики (терапевт, педиатр): осмотр, постановка предварительного диагноза, составление дальнейшего плана лечения.
Максимальное время ожидания приема терапевта составляет сейчас 24 часа с момента обращения.

Врачебная специализированная помощь – ею занимаются врачи-специалисты по своему конкретному направлению.
Срок ожидания приема – не более 14 дней.

В) Специализированной медицинской помощи

Это сложные виды диагностики, лечения и профилактики, которые оказываются в стационарных условиях и требуют применения специальных методик.

В т.ч. сюда относятся ведение беременности, принятие родов и наблюдение в послеродовый период.

Срок ожидания пациентом специализированной помощи не может превышать 30 дней, а проведения необходимых диагностических мероприятий – 14 дней.

Г) Высокотехнологичной медицинской помощи

Сюда входит оказание медицинских услуг на уровне применения сложных методик лечения и прогрессивных технологий (в т.ч. с использованием лазерной и роботизированной техники).

Бесплатно, в рамках программы ОМС такие услуги оказываются, если прямо поименованы в ее приложении.

Дополнительно также есть возможность воспользоваться бесплатным лечением в рамках региональной квоты (подробнее об этом я писала здесь).

2. Отдельные методики лечения

Пациент по полису ОМС вправе воспользоваться бесплатно такими услугами, как:

Лечение диализным методом,
- химиотерапия злокачественных новообразований,
- лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО),
- медицинская реабилитация.
3. Профилактика заболеваний – посредством проведения:

Медицинских осмотров (школьников и студентов очной формы обучения),
- диспансеризации.
Каждые три года граждане могут пройти бесплатное обследование в поликлинике по месту своего жительства.

Дополнительно раз в два года могут бесплатно сделать маммографию женщины в возрасте от 51 до 69 лет, а все граждане в возрасте 49 до 73 лет – сделать лабораторное исследование кала на предмет наличия скрытой крови.

4. Медицинское обследование беременных женщин и новорожденных детей:

Дородовая диагностика нарушений в развитии плода у беременной женщины,
- неонатальный скрининг новорожденных детей,
- аудиологический скрининг новорожденных и детей до в возрасте до 1 года.
5. Лекарственное обеспечение

Пациент не должен оплачивать препараты, которые назначены ему врачом при лечении в условиях стационара, а также если медицинская помощь оказывается экстренно.

Но при этом ставится условие: лекарства должны входить в официальный перечень жизненно необходимых препаратов.

Исключение допускается только в том случае, если произведена замена лекарств по причине индивидуальной непереносимости.

Если права на бесплатное лечение нарушаются, нужно жаловаться в региональное отделение минздрава или в страховую компанию, которая выдала полис.

© Сивакова И. В., 2018 г.

За какое лечение налоговая служба вернет вам деньги: полный перечень Среда, 19 Сентября 2018 г. 17:44 ()

озможность хотя бы частично компенсировать плату за лечение здесь весьма кстати.

Действующее законодательство предоставляет право вернуть часть денег, уплаченных за лечение, всем, за кого в бюджет перечисляется подоходный налог.

Но нужно учитывать, что право это сопровождается целым рядом оговорок и нюансов, которые могут стать серьезным препятствием на пути к получению заветной выплаты от государства.

Предлагаю подробно разобрать виды лечения, при оплате которых можно рассчитывать на налоговый вычет, а также отдельные условия его предоставления.

Прежде всего нужно разделить все виды лечения на две группы – в зависимости от того, какая максимальная сумма вычета за них полагается:

1. Стандартное лечение.

Сюда входят самые распространенные виды медицинских услуг, за оплату которых гражданину могут вернуть не более 15 600 рублей за год (т.е. учитываются расходы на лечение максимум до 120 000 рублей) – это:

Диагностика и лечение в рамках оказания скорой медицинской помощи,
- диагностика, лечение, реабилитация и профилактика при оказании медицинской помощи амбулаторно (на уровне поликлиники) или в стационарных условиях,
- медицинская экспертиза состояния здоровья и степени его повреждения,
- санаторно-курортное лечение (услуги по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний),
- информационные услуги по санитарному просвещению населения.
При оформлении налогового вычета за путевку в санаторий нужно учитывать, что возврат налога полагается исключительно за оплату лечебных услуг.

То есть всю стоимость путевки, куда, помимо лечения, входит также проживание, питание и т.п., зачесть для получения вычета нельзя.

Кроме того, в максимальную сумму вычета включаются также расходы на оплату:

Обучения,
- страховых взносов на добровольное медицинское страхование,
- страховых взносов на негосударственное пенсионное страхование или добровольную уплату дополнительных взносов на накопительную пенсию.
Поэтому если гражданин за один и тот же год заявит вычет на лечение вместе с любыми из вышеуказанных расходов, ему все равно выплатят не больше 15 600 рублей.

Например, гражданин в одном и том же году оплатил лечение зубов на 100 тысяч рублей и обучение в институте на 100 тысяч рублей. К вычету ему примут только допустимый максимум – 120 тысяч рублей расходов, т.е. получит он от налоговой службы 15 600 рублей (13%).

Остаток неполученного вычета не переходит на следующий год – следовательно, оставшиеся у гражданина 80 тысяч рублей расходов «сгорают» и их уже нельзя будет заявить к налоговому вычету.

2. Дорогостоящее лечение.

Стоимость такого лечения можно учесть в налоговом вычете в полном размере, без ограничений. Перечень медицинских услуг, которые признаются дорогостоящим лечением, определен Правительством и включает:

1) Хирургические операции для лечения тяжелых форм:

Врожденных физических недостатков,
- заболеваний кровеносной системы (в т.ч. с применением лазерных методик лечения, аппаратов искусственного кровообращения),
- заболеваний дыхательной системы,
- заболеваний органов пищеварительной системы,
- заболеваний органов зрения,
- заболеваний нервной системы.
2) Операции по восстановлению суставной ткани, реконструкции сустава (в т.ч. эндопротезирование).

3) Трансплантация органов и тканей.

4) Установка протезов, электрокардиостимуляторов, металлоконструкций.

5) Восстановительно-пластические операции.

6) Лечение заболеваний:

Наследственного характера,
- эндокринной системы,
- соединительной ткани,
- поджелудочной железы,
- злокачественных новообразований,
- кровеносной, дыхательной и пищеварительной системы у детей.
7) Комбинированное лечение:

Сахарного диабета (осложненных форм),
- остеомиелита,
- патологий органов зрения,
- осложнений во время беременности, родов и в послеродовый период,
- ожогов (при поражении более 30% тела).
8) Лечение с применением методики гемодиализа и перитонеального диализа.

9) Лечение бесплодия методом ЭКО.

10) Выхаживание младенцев после преждевременных родов (с массой тела до 1,5 кг).

При оплате любого из вышеприведенных видов лечения можно рассчитывать на возврат подоходного налога без ограничения.

Но выплатят в любом случае не больше, чем в бюджет поступило налогов за соответствующий год. Например, по справке за гражданина перечислено налогов за год 50 тысяч рублей.

В этом же году он оплатил дорогостоящее лечение на сумму 500 000 тысяч рублей, т.е. вычет ему полагается в сумме 65 тысяч рублей.

Но с учетом суммы поступивших за соответствующий год налогов вернут ему только 50 тысяч рублей. Остаток вычета здесь также не переносится на следующий год.

© Сивакова И. В., 2018 г.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) обеспечивает гражданам РФ качественную медицинскую помощь.

Мы расскажем, какую помощь можно получить, как это сделать и куда можно обратиться, если нарушаются права.

Медицинское страхование – это основная форма социальной защиты граждан РФ в сфере охраны здоровья.

Суть страхования заключена в том, что при наступлении страхового случая лечение пациента оплачивает страховщик. В России много медицинских страховщиков, и самые известные среди них – «Макс-М», «СОГАЗ-Мед», «РОСНО-МС»

В этой статье подробно описаны права пациентов по системе обязательного медицинского страхования. Ознакомившись с содержанием статьи, вы узнаете, в каких случаях предоставляется бесплатная медпомощь.

Иногда пациент может получить отказ в медпомощи, и ему придется защищать свои права. О том, кто может в этом помочь, вы узнаете далее.

Особенности страхования

ОМС – это комплекс государственных мер, которые направлены на обеспечение бесплатной медицинской помощи гражданину РФ при наступлении страхового случая.

Для оплаты помощи используются специальные средства ОМС. В программу страхования входят правовые, экономические и организационные меры.

Государство не только обеспечивает бесплатную медпомощь для пациента, но и следит, чтобы она была качественной и происходила по закону.

Обязательное медицинское страхование происходит по полису ОМС. Этот полис имеет единый государственный образец, который утвержден ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании».

Современный полис введен в обращение весной 2011 года. Страховым случаем по ОМС считается любое нарушение здоровья.

Человек, по какой-то причине не имеющий страховки по ОМС, не может требовать бесплатной медпомощи

О чем говорится в Законе?

Закон «О медицинском страховании граждан РФ» в статье 15 говорит о том, что страховщики обязаны защищать интересы застрахованных.

Исходя из этого, ОМС – это совокупность прав, интересов и обязанностей гражданина. Обязанность у него только одна – застраховаться по ОМС.

В «Основах законодательства РФ о здравоохранении граждан», в статьях 19 и 20, сформулированы права пациентов:

1. на бесплатную медпомощь в системе здравоохранения, в том числе и муниципальной
2. на получение информации о факторах, которые влияют на здоровье
3. на комплекс дополнительных медицинских услуг

В том же документе, в статьях 30-32, указано, на что может рассчитывать пациент:

• на уважение и человечное отношение медперсонала
• на лечение и обследование в условиях, которые соответствуют санитарно-гигиеническим нормам
• на дополнительные консультации и консилиумы по просьбе пациента
• на облегчение боли с помощью доступных средств и способов
• на конфиденциальность информации о обращении за медпомощью
• на сохранение втайне информации о состоянии здоровья человека
• на отказ от хирургического и другого вмешательства

Закон «О медицинском страховании граждан в РФ» в статье 6 приводит такие права:

• на медстрахование в обязательном и добровольном порядке
• на выбор страховщика по собственному усмотрению
• на выбор доктора и желаемого медицинского учреждения
• на получение помощи на территории всей страны, даже вдали от места регистрации
• на получение медпомощи того объема и качества, который соответствует страховому договору
• на предъявление иска в случае отказа в медпомощи или ненадлежащего ее качества, даже если иск не предусмотрен договором страхования

Это только основные права пациентов по ОМС. Чтобы узнать все права, рекомендуем Вам ознакомиться с указанными документами и статьями в полной мере

Кто и как обеспечивает защиту?

Защиту прав обеспечивают страховые медицинские организации. Их обязанность по закону – отстаивать интересы застрахованных граждан РФ.

Страховщики обязаны оплачивать медицинскую помощь, если она оказана в соответствии с договором обязательного страхования.

Это главное средство обеспечения защиты прав пациентов. К другим обязанностям по защите прав пациентов относятся:

1. контроль качества, объемов, сроков и условий медицинской помощи
2. проведение медико-экономических экспертиз и контроля, если это необходимо
3. создание отчетов о результатах контроля или экспертизы

Страховая медицинская организация полностью возлагает на себя обязанности по защите прав пациента. Если эти обязанности не выполнялись или выполнялись в недостаточной мере, то гражданин может подать судебный иск на своего страховщика.

Какую медпомощь можно получить?

В базовую программу ОМС входит:

1. первичная медицинско-санитарная помощь
2. скорая медицинская помощь
3. профилактическая помощь
4. дополнительная медицинская помощь

Узнать, какая дополнительная помощь предлагается по полису ОМС в Вашем городе, можно в любом государственном медицинском учреждении. Специализированная скорая помощь (санитарно-авиационная) не входит в базовую программу ОМС

Порядок получения

Чтобы получить бесплатную медицинскую помощь, гражданин РФ должен предоставить в медучреждение свой полис ОМС.

Перед этим нужно убедиться, что страховой случай (нарушение здоровья) соответствует условиям страхового договора.

Медицинские услуги следует выбирать самостоятельно, хотя и по рекомендации врача.

Если отдать право выбора услуг сотрудникам учреждения, то они могут выйти за рамки страхового договора, и пациенту придется платить. Общий алгоритм действий:

1. Обратиться в медицинское учреждение
2. Показать действующий полис ОМС
3. Выбрать медпомощь, входящую в рамки страхового договора
4. Получить медпомощь

Если человеку стало плохо на улице, и у него нет с собой полиса ОМС – он всё равно получит бесплатную медпомощь. Закон определяет экстренную помощь как бесплатную, даже если она не входит в условия страхового договора

Что делать в случае отказа?

В государственных учреждениях отказы случаются крайне редко. А вот муниципальные и другие медучреждения время от времени «грешат».

Они могут отказать в бесплатном лечении, ссылаясь на стоимость лекарств или другие факторы, а могут оказать медпомощь с нарушениями, некачественно.

Куда обращаться в такой ситуации?

С помощью полиса ОМС любой житель нашей страны может получить бесплатные медуслуги по всей России, а не только в «закрепленной» за ним поликлинике. Наличие полиса дает право и на получение тех услуг, которые традиционно считаются платными и являются весьма дорогостоящими. сайт разобрался, как пользоваться бесплатной медициной и на что дает право полис ОМС.

Суть обязательного медицинского страхования

Полис ОМС – это обязательный документ, которым должен обладать каждый россиянин. Его наличие является подтверждением того, что человек является участником системы страхования. Чаще всего полис выглядит как пластиковая карта или листок голубого цвета.

На нем указаны следующие данные:

• Ф.И.О. застрахованного;
• дата рождения;
• номер полиса и дата его выдачи;
• название страховой компании.

Также на пластиковой карте обычно помещается фото гражданина.

Когда вы получаете медицинские услуги в поликлинике, то это для вас выглядит бесплатной процедурой. На самом деле рабочее время врача, стоимость анализов и экспертизы оплачивает страховая компания, которая выдала полис.

Она, в свою очередь, получает финансирование из фондов, в которые делает отчисления ваш работодатель. Так что фактически вы оплачиваете работу вашего полиса собственными деньгами.

Поэтому полис ОМС обязательно нужно взять с собой при посещении больницы. Даже если вы обращаетесь в другую, не по месту жительства, поликлинику, то при наличии полиса вас обязаны принять.

Компаний, которые оказывают услуги медстрахования, очень много. Наиболее известные:

• РЕСО-Мед;
• СОГАЗ-Мед;
• РГС-Медицина;
• ВТБ Медстрахование;
• Спасские ворота;
• Ингосстрах-М и т.д.

Больница обязана принимать пациента вне зависимости от внешнего вида полиса и компании, которая его выдала.

Однако в двух случаях отказ в приеме является обоснованным:

• лечебница не входит в число учреждений, финансируемых по программе ОМС (чаще всего это относится к платным клиникам, муниципальные поликлиники в любом случае примут такого пациента);
• вид лечения не входит в перечень, финансируемых за счет средств фонда медстрахования.

Например, в этот список не входят услуги пластической хирургии, лечение в зарубежных клиниках и протезирование зубов.

Как оформить полис ОМС

Для получения полиса ОМС потребуется предоставить:

• паспорт или свидетельство о рождении (при оформлении документа на ребенка);
• личная фотография (при оформлении пластикового полиса).

Страховую компанию можно выбрать на свое усмотрение и переходить из одной в другую не чаще, чем 1 раз в год. Выдача полиса производится бесплатно.

Для получения необходимо просто подойти в офис страховой, оставить заявление, документы и образец подписи. Старый полис будет изъят, вместо него будет выдано временное свидетельство, с которым тоже можно обратиться в поликлинику.

Новый полис обычно бывает готов в течение 30 дней. Для того, чтобы его забрать, нужен только паспорт.

Как выбрать поликлинику по ОМС

Сразу после получения полиса можно будет прикрепиться к ближайшей поликлиникой по месту проживания, которая участвует в системе обязательного страхования.

В медучреждении будет заведена медицинская карта на ваше имя, в которой будут фиксироваться ваши обращения, результаты осмотра и анализов, выводы врача и т.д. Некоторые больницы заводят электронные карты, но в большинстве – обыкновенные бумажные.

Также некоторые больницы закрепляют за пациентами определенных врачей, чтобы каждый «вел» своих больных и мог оказать им более качественную помощь.

При выборе поликлиники следует обращать внимание на такие факторы, как:

• близкое расположение;
• оснащенность учреждения всем необходимым оборудованием;
• наличие в штате необходимых вам «узких» специалистов;
• большое число бесплатных услуг;
• качество обслуживания.

Хорошо, если больница будет расположена вблизи от места жительства пациента. В случае вызова неотложной помощи медицинская бригада будет направлена из поликлиники, относящейся к району проживания звонившего (т.е. из территориальной).

Если у выехавшего на вызов врача будет карта пациента, он сможет более качественно оказать услуги, так как в ней будут отображены важные сведения: прежние заболевания, аллергические реакции, хронические болезни и т.д.

Как прикрепиться к поликлинике

Вы можете произвольно менять поликлинику, но не чаще 1 раза в год. Вариантов прикрепления два.

В Москве

Жители Москвы могут прикрепиться к поликлинике через интернет на сайте мэра Москвы www.mos.ru в режиме онлайн. Необходимо авторизоваться на сервисе через Московский портал госуслуг и далее выбрать Услуги - Здоровье - Прикрепление к взрослой поликлинике - Получить услугу.

Этот вариант, как видно, реализуется только для москвичей. Жители остальных городов могут прикрепиться к поликлинике только лично посетив медицинское учреждение.

В других регионах РФ

Жители других регионов России не имеют возможности прикрепиться к выбранной поликлинике по ОМС через интернет, им остается только лично прийти в медицинское учреждение с паспортом и полисом, обратиться в регистратуру и далее следовать инструкциям специалиста.

После закрепления за поликлиникой вы сможете записываться на прием к врачу онлайн через портал Госуслуг.

На что дает право полис ОМС

Полис ОМС дает право на получение медицинской помощи застрахованному лицу по нескольким программам.

Базовая программа

В программу обязательного медстрахования входят два разных уровня: базовая программа и территориальная. В базовую входят те услуги, которые предъявитель полиса получит во всех регионах страны абсолютно бесплатно и без каких-либо искусственных ограничений.

В их числе:

• оказание срочной медицинской помощи (проще говоря – вызов скорой помощи при любых проблемах со здоровьем);
• лечение ушибов, травм, растяжений;
• помощь при токсикации;
• лечение острых проявлений хронических заболеваний;
• помощь при вирусных заболеваниях и т.д.

Поэтому при путешествиях по России обязательно надо брать с собой полис. Если поймаете насморк или прихватит спину – он поможет при обращении в муниципальную поликлинику и позволит получить столь необходимую помощь.

Какие медицинские услуги можно получить бесплатно по полису ОМС

С 2018 года в базовую часть программы ОМС введены два новшества:

• врачи должны оказывать гериатрическую помощь – т.е. помощь пожилым пациентам, в том числе срочные операции на сердце;
• уменьшились сроки оказания срочной помощи онкобольным – данные услуги должны быть оказаны в течение двухнедельного срока после выявления опухоли.

Важно: неотложную помощь медики обязаны оказать и без полиса. Например, если человек сломал ногу, его сбила машина или он получил ранение. В случае с родами аналогично – врачи обязаны принять пациентку вне зависимости от наличия полиса.

Территориальная программа

Каждый регион и каждое муниципальное образование устанавливают свой перечень услуг, которые бесплатны для обладателя полиса.

В Москве, например, это:

• плановая помощь – т.е. обращение к терапевту по необходимости или для профилактического осмотра;
• обеспечение лекарствами отдельных категорий граждан;
• дородовая диагностика для беременных женщин;
• программа выявления наследственных заболеваний для младенцев.

Конкретный перечень бесплатных услуг, оказываемых на территории субъекта, можно уточнить на сайте местного отделения Территориального фонда ОМС.

Диспансеризация

Еще одной бесплатной «опцией» ОМС является диспансеризация. Это медицинский осмотр, направленный на профилактику основных заболеваний, в том числе хронических и онкологических. Своевременное прохождение диспансеризации помогает предупредить многие проблемы со здоровьем.

Проходить диспансеризацию с полисом ОМС можно каждые три года, начиная с 21 года. Она осуществляется в местной поликлинике или в специальном центре здоровья.

Если же пациент хочет пройти диспансеризацию не в свой год, то с полисом он может пройти срочный медосмотр, правда, несколько сокращенный. Это тоже бесплатно.

Оказание услуг по полису ОМС в частных клиниках

В общем случае полис ОМС позволяет обращаться за бесплатной помощью только в государственные больнице. Однако некоторые частные клиники имеют договор со страховыми компаниями и тоже могут оказывать часть услуг бесплатно (точнее, по полису).

Найти, с какими частными клиниками работает ваш фонд страхования, можно у него на сайте. В списке бесплатных услуг находятся:

• лечение и удаление зубов;
• обследование на наличие онкологических заболеваний;
• эндопротезирование;
• ФГДС и т.д.

Другое дело, что некоторые клиники оказывают подобные услуги в рамках определенной квоты или при наличии свободных мест. Поэтому необходимо сначала получить консультацию в страховой компании, и потом только обращаться в больницу.

Заключение

Таким образом, мы выяснили на что даёт право полис ОМС. Он выдается страховыми компаниями, которые потом рассчитываются с лечебным учреждением. При наличии полиса ОМС можно выбрать и прикрепиться к конкретной поликлинике и систематически получать нужные услуги бесплатно. Также с его помощью можно проходить диспансеризацию и получать бесплатное обслуживание в некоторых частных клиниках.